Herzenswunsch Online beantragen Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Aus datenschutzrechtlichen Gründen erfolgt die Anmeldung der Patienten zunächst anonymisiert. Geschlecht *MännlichWeiblichDiversWohnverhältnisse *Häusl. UmfeldPflegeheimHospizKlinikDauerwohnortTemporärer WohnortCheckboxenUGEG1. OG2. OG3. OGhöher als 3. OGAufzug vorhandenKurzbeschreibung Wunsch *(Was wird gewünscht, zeitlicher Rahmen, gibt es Begleitpersonen etc.)Medizinische Situation *Palliative Grunddiagnose *Weitere relevante Diagnosen *Patientenversorgung (Sondernahrung, Stoma, Sauerstoff, Katheter, Port usw.) *Wie mobil ist der Fahrgast? *kann gehenkann gehen mit Gehhilfesitzt im Rollstuhlliegt im BettSonstigesName, Vorname Antragsteller *E-Mail Antragsteller *Telefonnummer und zeitliche Erreichbarkeit Antragsteller (zur schnellen Kontaktaufnahme) *Name behandelnder Arzt *Anschrift PraxisHinweis Bitte laden Sie das Dokument zur Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht herunter und lassen Sie es schnellstmöglich vom Patienten oder vom gesetzlichen Vertreter unterschreiben. Liegt eine Patientenverfügung vor? *Bitte wählenJaNeinLiegt eine Vorsorgevollmacht vor? *Bitte wählenJaNeinGibt es eine gesetzliche Betreuung? Falls ja, bitte hier Anschrift und Erreichbarkeit eintragen:Herzenswunsch jetzt beantragen!
